２００３年
　　　　　　　　　　　　　　　　　第１７回JAWA北海道アームレスリング選手権大会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 出　場　申　込　書

フリガナ 氏　　　名							男 女	昭和　　　年　　　月　　　日生 大会当日年齢　　　　　　　　歳
住　　　所	〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�пi　　　　）　　　−
勤務先又は 学校名	�пi　　　　）　　　−
所属ジム及びクラブ名
アーム歴	年				過去の実績
［出場クラス］　出場するクラスに○印をつけて下さい。
一般男子	右	−６０kg	−７０kg	−８０Kg		−９０Kg		＋９０Kg	１クラスエントリー 4,000円 ２クラス以上は 各1,000円追加
	左	−７５kg	＋７５kg
一般女子	右	−５５kg	＋５５kg
								出場費合計	円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　《 誓　約　書 》

北海道アームレスリング連盟

会　長　　佐 藤　静 雄　様

私は、貴連盟主催の第１７回北海道アームレスリング選手権大会に出場するにあたり、スポーツマ
　　ンシップにのっとり良識ある行動をとるとともに、貴連盟の指示に従うことを誓います。

なお、競技中の事故等に関しては、貴連盟の責任を一切問いません。

平成１５年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 印

※１９歳未満の方は保護者の承諾が必要です。 　　保護者名 印